糖尿病與腎臟專題(十)

(1) 嚴格血壓控制

血 壓 增 高 會 加 速 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 1976 年 Mogensen 第 一 位 發 現 高 血 壓 的 控 制 能 夠 延 緩 第 一 型 病 人 腎 功 能 下 降 的 速 度 。 之 後 很 多 研 究 證 實 高 血 壓 的 治 療 可 以 減 少 尿 液 白 蛋 白 和 蛋 白 的 流 失 量 、 延 緩 腎 功 能 的 下 降 和 減 少 死 亡 率 。

用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 很 多 ， 包 括 β - 阻 斷 劑 、 σ - 阻 斷 劑 、 鈣 離 子 阻 斷 劑 、 利 尿 劑 、 血 管 擴 張 劑 和 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 等 。

對 糖 尿 病 人 而 言 ， 選 擇 高 血 壓 藥 物 應 考 慮 其 優 劣 點 ， 亦 即 符 合 下 列 條 件 才 是 上 上 之 選 ：

（ 1 ） 不 影 響 血 糖 值 ，
（ 2 ） 不 阻 撓 低 血 糖 的 症 狀 的 表 現 ；
（ 3 ） 不 增 加 脂 質 和 尿 酸 濃 度 ；
（ 4 ） 不 加 重 起 坐 性 低 血 壓 ；
（ 5 ） 不 引 發 性 無 能 ；
（ 6 ） 不 加 重 冠 狀 動 脈 和 周 邊 血 管 疾 病 ；
（ 7 ） 不 造 成 高 血 鉀 或 低 血 鉀 症 ；
（ 8 ） 不 引 起 心 律 不 整 ；
（ 9 ） 維 護 腎 功 能 ；
（ 10 ） 不 加 重 慢 性 氣 管 疾 患 等 。

(2) 高血壓藥物

在 這 些 眾 多 的 葯 物 之 中 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 是 近 年 來 最 受 重 視 的 高 血 壓 藥 物 ， 因 為 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 不 但 可 降 血 壓 ， 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 也 可 延 緩 蛋 白 尿 期 或 輕 度 腎 衰 竭 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 並 減 少 洗 腎 、 腎 臟 移 植 和 死 亡 的 機 會 ， 亦 可 阻 止 微 量 白 蛋 白 尿 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 。

但 對 合 併 有 腎 動 脈 狹 窄 ， 脫 水 和 高 血 壓 之 糖 尿 病 患 不 宜 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 糖 尿 病 患 常 因 胰 島 素 缺 少 ， 自 律 神 經 病 變 ， 低 腎 素 低 皮 質 醛 酮 或 腎 功 能 衰 竭 而 有 高 血 鉀 症 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 也 會 降 低 皮 質 醛 酮 分 泌 ， 誘 發 高 血 鉀 的 發 生 。

所 以 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 之 前 應 檢 視 病 人 是 否 有 腎 動 脈 狹 窄 或 全 身 性 動 脈 硬 化 ， 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 。 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 應 由 低 劑 量 起 始 ， 並 在 一 周 內 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 ， 若 有 上 升 情 形 應 立 即 停 藥 並 找 出 原 因 。

(3) 鈣離子阻斷劑

σ - 阻 斷 劑 可 說 是 後 起 之 秀 、 明 日 之 星 ， 因 它 不 但 可 降 血 壓 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 且 此 效 果 更 優 於 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 但 因 此 藥 會 擴 張 血 管 ， 所 以 服 用 此 藥 後 站 起 或 坐 起 要 放 慢 ， 以 免 血 壓 過 低 造 成 暈 倒 。

有 關 鈣 離 子 阻 斷 劑 有 三 大 類 ， 皆 不 會 影 響 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 ， 其 中 dihydropyridines 能 增 加 腎 絲 球 輸 入 小 動 脈 血 管 擴 張 而 增 加 腎 絲 球 壓 力 ， benzothiazapines 和 papaverine 衍 生 物 會 增 加 腎 絲 球 輸 入 和 輸 出 小 動 脈 血 管 擴 張 而 降 低 腎 絲 球 壓 力 。 鈣 離 子 阻 斷 劑 也 發 現 可 能 具 有 直 接 的 腎 臟 保 護 作 用 。

有 關 利 尿 劑 能 促 進 腎 臟 鈉 排 泄 ， 對 併 有 高 血 壓 的 第 二 型 糖 尿 病 特 別 有 效 ， 低 劑 量 Thiazide 就 能 有 效 降 低 血 壓 ， 高 劑 量 對 血 糖 和 血 脂 肪 反 而 有 不 良 影 響 ， 所 以 低 劑 量 使 用 或 與 其 他 降 血 壓 藥 物 一 起 使 用 方 為 上 策 。 若 腎 臟 功 能 不 全 時 ， loop 利 尿 劑 比 較 有 效 。

至 於 β - 阻 斷 劑 雖 有 良 好 降 血 壓 及 保 護 心 臟 血 管 的 效 果 ， 但 因 對 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 有 不 利 影 響 ， 所 以 一 般 都 不 做 第 一 線 用 藥 。

至 於 糖 尿 病 人 高 血 壓 治 療 的 理 想 目 標 ， 一 般 以 不 超 過 140 / 90 mm Hg ， 最 好 維 持 在 130 ~ 135 / 80 ~ 85 mm Hg ， 第 一 型 病 人 理 想 目 標 可 訂 為 120 / 80 mm Hg ， 但 最 新 的 高 血 壓 控 制 建 議 是 訂 在 120 / 80 mm Hg 以 下 。