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糖尿病與腎臟專題(十八)

原 本 糖 尿 病 尿 毒 症 患 者 三 種 療 法 的 選 擇 優 先 順 序 應 為 腎 臟 移 植 、 覆 膜 透 析 和 血 液 透 析 ， 但 是 其 選 擇 常 因 糖 尿 病 類 型 、 盛 行 率 、 國 情 或 疾 病 本 身 病 況 不 同 而 改 變 。 糖 尿 病 尿 毒 症 的 這 三 種 療 法 在 十 年 前 的 存 活 率 很 低 ， 經 最 近 幾 年 治 療 的 改 善 ， 存 活 率 和 非 糖 尿 病 尿 毒 症 患 者 已 十 分 接 近 。

雖 然 三 種 療 法 均 有 長 足 的 進 步 ， 但 此 只 限 於 解 決 腎 的 表 面 問 題 ， 若 血 糖 控 制 不 良 仍 然 不 能 完 全 遏 止 其 他 慢 性 併 發 症 的 進 行 ， 如 心 血 管 疾 病 、 感 染 、 截 肢 、 神 經 病 變 和 眼 底 病 變 等 ， 還 需 要 接 受 各 專 門 醫 師 的 診 治 ， 也 就 是 需 要 全 方 位 的 團 隊 治 療 。

至 於 接 受 前 述 三 種 腎 替 代 療 法 的 糖 尿 病 患 的 主 要 死 因 分 別 是 ： 心 血 管 疾 病 、 敗 血 症 、 腦 血 管 病 變 和 停 止 血 液 透 析 ， 有 關 病 患 的 罹 病 率 和 接 受 三 種 替 代 療 法 之 前 的 心 血 管 疾 病 有 關 ， 也 就 是 心 血 管 系 統 愈 不 好 的 人 愈 要 注 意 。

糖尿病與腎臟專題(十七)

糖 尿 病 腎 衰 竭 病 患 比 非 糖 尿 病 腎 衰 竭 患 者 較 早 出 現 尿 毒 症 狀 。 當 腎 絲 球 濾 過 率 ( 即 Ccr ) 降 到 10 cc / min ( 即 每 分 鐘 只 能 清 理 乾 淨 少 於 10 cc 的 血 中 廢 物 ) 或 血 清 肌 酸 酐 昇 到 5 mg / dl 左 右 時 ， 尿 毒 症 狀 可 能 就 非 常 明 顯 ， 無 法 承 擔 日 常 活 動 ， 必 須 開 始 接 受 「 腎 臟 替 代 性 療 法 。 」

所 謂 腎 臟 替 代 性 療 法 ， 顧 名 思 義 就 是 用 另 一 方 式 取 代 腎 臟 功 能 ， 包 括 （ 1 ） 腎 臟 移 植 ； （ 2 ） 血 液 透 析 ； （ 3 ） 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 或 腹 膜 透 析 ， 所 謂 透 析 就 是 一 般 人 所 說 的 洗 腎 ， 這 樣 大 家 對 透 析 就 可 以 稍 微 了 解 了 。

糖尿病與腎臟專題(十六)

尿 毒 ：

是 一 種 嚴 重 腎 臟 衰 竭 到 最 未 期 的 疾 病 ， 為 維 持 生 命 ， 需 腎 臟 代 替 療 法 來 治 療 。 此 時 因 大 量 代 謝 後 廢 物 排 除 困 難 ， 尿 素 、 肌 酸 酐 和 其 他 代 謝 物 等 大 量 累 積 在 血 液 中 ， 會 導 致 嚴 重 貧 血 、 腎 性 骨 骼 病 變 和 酸 血 症 ， 臨 床 上 會 出 現 噁 心 、 食 慾 不 振 、 沒 有 體 力 、 高 血 壓 、 蒼 白 、 感 染 等 全 身 性 器 官 衰 竭 的 症 狀 ， 所 以 當 糖 尿 病 患 合 併 慢 性 腎 功 能 障 礙 ， 又 出 現 有 噁 心 、 食 慾 不 振 、 沒 有 體 力 的 現 象 時 要 特 別 注 意 ， 要 趕 快 求 診 以 避 免 繼 續 惡 化 。

糖尿病與腎臟專題(十五)

糖 尿 病 患 腎 臟 功 能 末 期 或 蛋 白 尿 期 的 時 候 ， 有 部 分 未 併 有 腎 病 症 候 群 的 腎 功 能 未 期 的 病 患 ， 雖 然 臨 床 表 現 較 為 緩 和 ， 但 這 時 期 腎 臟 功 能 的 治 療 仍 著 種 在 ：

（ 1 ） 血 糖 控 制 ；
（ 2 ） 理 想 的 血 壓 控 制 ；
（ 3 ） 低 鹽 和 低 蛋 白 飲 食 ；
（ 4 ） 避 免 重 度 運 動 ；
（ 5 ） 戒 菸 ；
（ 6 ） 高 血 脂 治 療 ；
（ 7 ） 體 重 減 輕 ；
（ 8 ） 腎 臟 外 其 他 器 官 損 害 的 治 療 ；
（ 9 ） 其 他 危 害 因 素 的 防 止 和 治 療 等 。

因 大 部 分 口 服 降 血 糖 藥 物 由 腎 臟 代 謝 和 排 除 ， 非 常 少 數 口 服 降 血 糖 藥 物 由 肝 臟 代 謝 。 所 以 腎 臟 功 能 末 期 時 ， 第 2 型 糖 尿 病 病 患 應 停 止 服 用 口 服 降 血 糖 藥 物 改 為 胰 島 素 注 射 ， 以 免 口 服 藥 物 因 代 謝 困 難 在 體 內 過 量 。

非 使 用 口 服 降 血 糖 藥 物 不 可 時 ， 必 須 採 用 肝 臟 代 謝 之 短 效 口 服 降 血 糖 藥 ， 且 病 患 需 常 測 量 血 糖 以 避 免 低 血 糖 發 生 。

因 胰 島 素 亦 由 腎 臟 代 謝 ， 腎 功 能 末 期 時 胰 島 素 代 謝 和 排 除 率 降 低 ， 病 患 胰 島 素 注 射 量 會 減 少 ， 有 時 減 少 到 腎 衰 竭 前 之 50﹪ ， 甚 至 停 止 胰 島 素 注 射 。 因 為 這 時 期 胰 島 素 代 謝 減 少 容 易 低 血 糖 發 作 ， 病 患 最 好 能 在 家 中 自 測 血 糖 ， 隨 時 由 醫 師 調 整 注 射 量 才 是 。

糖尿病與腎臟專題(十四)

糖 尿 病 患 腎 臟 功 能 末 期 或 蛋 白 尿 期 的 時 候 ， 有 部 分 病 患 會 合 併 有 大 量 蛋 白 從 尿 中 流 失 ， 有 部 分 則 否 。 首 先 先 討 論 有 大 量 流 失 者 ， 此 時 臨 床 上 稱 之 為 「 腎 病 症 後 群 」 。

若 糖 尿 病 患 腎 臟 功 能 末 期 或 蛋 白 尿 期 ， 合 併 有 大 量 蛋 白 從 尿 中 流 失 的 話 ， 治 療 相 當 棘 手 。 病 患 每 天 流 失 蛋 白 量 平 均 4 ~ 8 公 克 ， 甚 至 20 ~ 30 公 克 。 由 於 體 內 蛋 白 質 不 足 導 致 排 尿 不 足 ， 會 造 成 水 分 積 留 在 體 內 達 10 ~ 30 公 升 ， 臨 床 可 見 下 肢 水 腫 、 腹 水 、 肋 膜 積 水 和 心 臟 衰 竭 積 水 ， 病 患 會 呼 吸 困 難 、 倦 怠 或 高 血 壓 ， 嚴 重 甚 至 無 法 操 作 輕 鬆 的 日 常 工 作 ， 因 此 糖 尿 病 合 併 腎 病 症 候 群 時 ， 首 先 的 治 療 要 盡 力 排 除 積 存 體 內 的 水 分 。

這 時 醫 生 會 靜 脈 注 射 或 口 服 利 尿 劑 (如 lasix) 或 併 用 metolazone ， 如 效 果 不 佳 ， 有 時 需 要 同 時 靜 脈 注 射 白 蛋 白 補 充 流 失 的 蛋 白 和 利 尿 劑 才 可 見 效 。 這 時 期 因 體 內 水 分 過 多 ， 所 有 病 患 必 須 限 制 水 分 和 鹽 分 （ 每 日 二 公 克 以 下 ） 的 攝 取 。

此 時 ， 除 腎 臟 外 ， 患 者 的 其 他 器 官 或 系 統 損 害 程 度 也 可 能 非 常 嚴 重 。 因 腎 臟 以 外 器 官 或 系 統 的 損 害 也 可 能 會 加 速 腎 功 能 的 惡 化 ， 因 此 必 須 評 估 和 治 療 其 它 損 害 的 器 官 ， 才 能 回 復 腎 功 能 或 延 緩 腎 功 能 的 惡 化 。

例 如 這 時 期 免 疫 系 統 的 嚴 重 破 壞 ， 病 患 容 易 罹 患 各 種 感 染 ， 尤 其 是 泌 尿 道 感 染 ， 均 會 加 速 腎 臟 功 能 的 損 傷 。 所 以 這 時 的 治 療 更 要 採 全 方 位 的 治 療 ， 包 括 ： 血 糖 控 制 、 血 壓 控 制 、 低 鹽 和 低 蛋 白 飲 食 、 戒 菸 、 高 血 脂 治 療 、 體 重 減 輕 、 腎 臟 外 其 他 器 官 損 害 的 治 療 、 及 他 危 害 因 素 的 防 止 和 治 療 等 。

至 於 高 蛋 白 尿 除 了 靜 脈 補 充 外 可 能 沒 有 其 他 方 法 ， 但 會 隨 著 腎 功 能 惡 化 、 尿 量 減 少 而 減 少 。

糖尿病與腎臟專題(十三)

(4) 影響糖尿病腎臟病變因素的處理：

很 多 與 糖 尿 病 相 關 或 無 關 的 因 素 會 加 速 糖 尿 病 腎 病 變 的 發 生 和 進 行 ， 因 此 在 預 防 和 治 療 糖 尿 病 腎 臟 病 變 時 ， 必 須 防 止 或 治 療 這 些 影 響 因 素 以 保 護 腎 臟 。

這 些 常 見 的 因 素 包 括 ：

1. 吸 菸 ； 因 吸 煙 會 進 一 步 加 速 腎 血 管 和 腎 組 織 的 傷 害
2. 嚴 重 高 脂 血 症 ； 因 高 血 脂 會 加 速 腎 血 管 的 傷 害
3. 感 染 ； 尤 其 是 泌 尿 道 感 染 ； 包 括 膀 胱 炎 、 腎 臟 炎 等 ， 會 進 一 步 加 速 腎 組 織 的 傷 害
4. 膀 胱 功 能 不 良 排 尿 困 難 及 其 他 阻 塞 性 腎 臟 病 ； 如 泌 尿 道 結 石 或 攝 護 腺 肥 大 或 攝 護 腎 癌 等 ， 會 進 一 步 加 速 腎 組 織 的 破 壞
5. 對 腎 有 毒 性 的 藥 物 ； 如 一 些 抗 生 素 等 ， 所 以 看 病 時 若 有 腎 功 能 不 好 一 定 要 告 訴 醫 師
6. 化 物 顯 影 劑 ； 如 腎 臟 攝 影 或 血 管 攝 影 等 ， 會 進 一 步 加 速 腎 功 能 破 壞 ， 容 易 造 成 急 性 腎 衰 竭
7. 類 固 醇 抗 炎 藥 物 ； 即 常 使 用 的 消 炎 止 痛 藥 ， 也 會 加 速 腎 臟 破 壞
8. 其 他 壓 力 狀 況 ， 所 以 日 常 生 活 一 定 要 保 持 正 常 才 可 。

糖尿病與腎臟專題(十二)

(3) 低蛋白飲食：

從 蛋 白 尿 早 期 到 腎 衰 竭 期 的 糖 尿 病 患 者 ， 均 有 研 究 指 出 低 蛋 白 飲 食 可 以 減 緩 腎 臟 病 變 的 進 行 。 專 家 們 建 議 在 微 量 蛋 白 尿 期 應 攝 取 每 日 每 公 斤 體 重 0.8 公 克 的 蛋 白 質 為 宜 ， 不 可 食 用 超 過 此 數 量 的 蛋 白 質 。

在 蛋 白 尿 期 應 減 低 蛋 白 的 攝 取 到 0.6 到 0.7 公 克 ， 也 就 是 隨 著 腎 功 能 的 退 化 減 少 蛋 白 的 攝 取 以 進 一 步 的 減 少 腎 臟 負 擔 。 至 於 蛋 白 質 來 源 可 為 植 物 蛋 白 或 瘦 肉 蛋 白

糖尿病與腎臟專題(十)

(1) 嚴格血壓控制

血 壓 增 高 會 加 速 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 1976 年 Mogensen 第 一 位 發 現 高 血 壓 的 控 制 能 夠 延 緩 第 一 型 病 人 腎 功 能 下 降 的 速 度 。 之 後 很 多 研 究 證 實 高 血 壓 的 治 療 可 以 減 少 尿 液 白 蛋 白 和 蛋 白 的 流 失 量 、 延 緩 腎 功 能 的 下 降 和 減 少 死 亡 率 。

用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 很 多 ， 包 括 β - 阻 斷 劑 、 σ - 阻 斷 劑 、 鈣 離 子 阻 斷 劑 、 利 尿 劑 、 血 管 擴 張 劑 和 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 等 。

對 糖 尿 病 人 而 言 ， 選 擇 高 血 壓 藥 物 應 考 慮 其 優 劣 點 ， 亦 即 符 合 下 列 條 件 才 是 上 上 之 選 ：

（ 1 ） 不 影 響 血 糖 值 ，
（ 2 ） 不 阻 撓 低 血 糖 的 症 狀 的 表 現 ；
（ 3 ） 不 增 加 脂 質 和 尿 酸 濃 度 ；
（ 4 ） 不 加 重 起 坐 性 低 血 壓 ；
（ 5 ） 不 引 發 性 無 能 ；
（ 6 ） 不 加 重 冠 狀 動 脈 和 周 邊 血 管 疾 病 ；
（ 7 ） 不 造 成 高 血 鉀 或 低 血 鉀 症 ；
（ 8 ） 不 引 起 心 律 不 整 ；
（ 9 ） 維 護 腎 功 能 ；
（ 10 ） 不 加 重 慢 性 氣 管 疾 患 等 。

(2) 高血壓藥物

在 這 些 眾 多 的 葯 物 之 中 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 是 近 年 來 最 受 重 視 的 高 血 壓 藥 物 ， 因 為 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 不 但 可 降 血 壓 ， 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 也 可 延 緩 蛋 白 尿 期 或 輕 度 腎 衰 竭 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 ， 並 減 少 洗 腎 、 腎 臟 移 植 和 死 亡 的 機 會 ， 亦 可 阻 止 微 量 白 蛋 白 尿 期 糖 尿 病 患 腎 臟 病 變 的 進 行 。

但 對 合 併 有 腎 動 脈 狹 窄 ， 脫 水 和 高 血 壓 之 糖 尿 病 患 不 宜 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 糖 尿 病 患 常 因 胰 島 素 缺 少 ， 自 律 神 經 病 變 ， 低 腎 素 低 皮 質 醛 酮 或 腎 功 能 衰 竭 而 有 高 血 鉀 症 ， 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 也 會 降 低 皮 質 醛 酮 分 泌 ， 誘 發 高 血 鉀 的 發 生 。

所 以 服 用 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 之 前 應 檢 視 病 人 是 否 有 腎 動 脈 狹 窄 或 全 身 性 動 脈 硬 化 ， 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 。 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 應 由 低 劑 量 起 始 ， 並 在 一 周 內 檢 驗 血 清 肌 酸 酐 和 血 鉀 ， 若 有 上 升 情 形 應 立 即 停 藥 並 找 出 原 因 。

(3) 鈣離子阻斷劑

σ - 阻 斷 劑 可 說 是 後 起 之 秀 、 明 日 之 星 ， 因 它 不 但 可 降 血 壓 也 可 增 強 胰 島 素 敏 感 性 、 增 強 胰 島 素 作 用 達 到 協 助 降 血 糖 效 果 ， 且 此 效 果 更 優 於 血 管 增 壓 素 轉 換 抑 制 劑 。 但 因 此 藥 會 擴 張 血 管 ， 所 以 服 用 此 藥 後 站 起 或 坐 起 要 放 慢 ， 以 免 血 壓 過 低 造 成 暈 倒 。

有 關 鈣 離 子 阻 斷 劑 有 三 大 類 ， 皆 不 會 影 響 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 ， 其 中 dihydropyridines 能 增 加 腎 絲 球 輸 入 小 動 脈 血 管 擴 張 而 增 加 腎 絲 球 壓 力 ， benzothiazapines 和 papaverine 衍 生 物 會 增 加 腎 絲 球 輸 入 和 輸 出 小 動 脈 血 管 擴 張 而 降 低 腎 絲 球 壓 力 。 鈣 離 子 阻 斷 劑 也 發 現 可 能 具 有 直 接 的 腎 臟 保 護 作 用 。

有 關 利 尿 劑 能 促 進 腎 臟 鈉 排 泄 ， 對 併 有 高 血 壓 的 第 二 型 糖 尿 病 特 別 有 效 ， 低 劑 量 Thiazide 就 能 有 效 降 低 血 壓 ， 高 劑 量 對 血 糖 和 血 脂 肪 反 而 有 不 良 影 響 ， 所 以 低 劑 量 使 用 或 與 其 他 降 血 壓 藥 物 一 起 使 用 方 為 上 策 。 若 腎 臟 功 能 不 全 時 ， loop 利 尿 劑 比 較 有 效 。

至 於 β - 阻 斷 劑 雖 有 良 好 降 血 壓 及 保 護 心 臟 血 管 的 效 果 ， 但 因 對 血 糖 及 血 脂 肪 代 謝 有 不 利 影 響 ， 所 以 一 般 都 不 做 第 一 線 用 藥 。

至 於 糖 尿 病 人 高 血 壓 治 療 的 理 想 目 標 ， 一 般 以 不 超 過 140 / 90 mm Hg ， 最 好 維 持 在 130 ~ 135 / 80 ~ 85 mm Hg ， 第 一 型 病 人 理 想 目 標 可 訂 為 120 / 80 mm Hg ， 但 最 新 的 高 血 壓 控 制 建 議 是 訂 在 120 / 80 mm Hg 以 下 。